麗昌工廠大廈大火發生於2010年3月8日,肇事無自動灑水系統,而且有不少未有入則而劏細的單位,通道曲折而且無出口指示燈箱。火警期間,天花倒塌,消防隊目楊俊傑走避不及,結果與同袍失散,過多小時後才被救出,當時已不醒人事,最後證實不治。

死因庭認為,楊俊傑曾在火場內自行脫下面罩,吸入的一氧化碳後誘發心臟病發死亡,裁定其死於意外。死因庭發現,楊曾連續5年獲豁免體能測試,惟最終卻因心臟病致死,建議年度體能測試不能豁免;他與多名消防員進入火場前,均未有按程序先拔匙啟動身上個人警報器,令搜救同袍未能即時發現其位置。陪審團認為,所有佩戴煙帽進火場的消防員都應嚴格遵守程序,隊長級以上亦不能例外。

消防處翌月即開始使用新的煙帽呼吸輔助器,新的呼吸輔助器加強對化學物的防護,又可因應消防員的呼吸,計算出可於火場內活動的時間,其後又斥資過億引入新的通訊設備。此外,死因研究證供揭露,控制中心曾因處理市民查詢,過程中錯誤將大火升級訊息刪除,要待現場指揮再致電查詢,火警才正式升級。死因庭建議,控制中心控制員不應處理一般查詢,以免影響處理救災信息。

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