麗昌工廠大廈大火發生於2010年3月8日，肇事無自動灑水系統，而且有不少未有入則而劏細的單位，通道曲折而且無出口指示燈箱。火警期間，天花倒塌，消防隊目楊俊傑走避不及，結果與同袍失散，過多小時後才被救出，當時已不醒人事，最後證實不治。

死因庭認為，楊俊傑曾在火場內自行脫下面罩，吸入的一氧化碳後誘發心臟病發死亡，裁定其死於意外。死因庭發現，楊曾連續5年獲豁免體能測試，惟最終卻因心臟病致死，建議年度體能測試不能豁免；他與多名消防員進入火場前，均未有按程序先拔匙啟動身上個人警報器，令搜救同袍未能即時發現其位置。陪審團認為，所有佩戴煙帽進火場的消防員都應嚴格遵守程序，隊長級以上亦不能例外。

消防處翌月即開始使用新的煙帽呼吸輔助器，新的呼吸輔助器加強對化學物的防護，又可因應消防員的呼吸，計算出可於火場內活動的時間，其後又斥資過億引入新的通訊設備。此外，死因研究證供揭露，控制中心曾因處理市民查詢，過程中錯誤將大火升級訊息刪除，要待現場指揮再致電查詢，火警才正式升級。死因庭建議，控制中心控制員不應處理一般查詢，以免影響處理救災信息。