一名48歲女病人,因闌尾炎原定在明愛醫院接受腹腔鏡微創闌尾切除手術,但被錯誤切除輸卵管。明愛醫院已成立無院方代表的委員會,調查事件並提出改善建議。
明愛醫院在今日發出的公布中表示,該名48歲過往健康良好的女病人,本月17日因腹痛入住該院外科病房。18日進行腹部電腦掃描造影檢查,顯示病人患有早期闌尾炎、輕微結腸炎,右側輸卵管旁有一細小囊腫。
公布說,同日晚上,病人獲安排緊急進行手術,由一名正接受進階外科專科訓練的醫生,使用腹腔鏡進行微創闌尾切除手術。在手術進行期間,手術位置曾出現滲血,在處理過程中輸卵管旁囊腫亦出現撕裂情況,主刀醫生即時請示當值的副顧問醫生。該名副顧問醫生隨即到達手術室參與手術。在諮詢瑪嘉烈醫院婦產科醫生意見後,確認成功止血後毋須把囊腫切除。病人在完成手術後情況穩定,繼續留院接受觀察及治療,而被切除的組織亦送交病理部進行病理化驗。
公布續稱,23日下午,病人出現低燒並腹痛加劇,隨後醫生安排病人再次進行腹部電腦掃描造影檢查,報告顯示闌尾仍然存在。而於25日傍晚發出的病理化驗報告顯示,日前被切的組織為輸卵管,而非闌尾。
明愛醫院在公布中沒有提及該名副顧問醫生為何或如何在手術中出錯。
發炎闌尾在第2次手術中切除
院方說:「本院非常關注事件,翌日(6月26日)早上馬上向病人及其家屬解釋事件和表達衷心歉意,隨即安排為病人切除發炎的闌尾。手術順利完成,醫護團隊會持續密切監察病人術後的康復進度。」
公布又表示,初步調查懷疑由於手術部位附近一帶有組織粘連,導致醫生把輸卵管誤認為闌尾。明愛醫院對病人再次表達衷心歉意,已要求外科部門重新檢視有關腹腔鏡手術的安排及處理,包括人手安排、工作分配及督導指引,加強對前線醫護人員的培訓,確保妥善處理手術相關的各項細節,以保障病人安全。
明愛醫院說,院方已透過早期事故通報系統,向醫管局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會作詳細調查,8星期內完成報告並提出改善建議。
根源分析委員會成員包括:
– 主席:何婉霞醫生,港島東醫院聯網服務總監(質素及安全)
– 成員:
‧ 張偉文醫生,醫院管理局總辦事處總行政經理(病人安全及風險管理)
‧ 黎德榮醫生,九龍西醫院聯網聯網醫務統籌(外科)
‧ 張宇新醫生,北區醫院部門主管(外科)
‧ 王偉民律師,香港腎臟基金會副主席、國際腎科學會病人協調顧問組前主席及成員